Řízení výnosového cyklu neboli RCM je jedním z nejdůležitějších faktorů při provozování úspěšné lékařské praxe.
Každá zdravotnická organizace potřebuje přísnou kontrolu nad tokem příjmů. RCM vám umožní být v moci vašich příjmů z lékařské praxe.
Pojďme se ponořit do hloubkové analýzy RCM, jeho součástí, výhod, výzev a toho, co přinese budoucnost.
Table of Contents
Co je to výnosový cyklus a jeho řízení?
Příjmovým cyklem se rozumí všechny administrativní a klinické funkce nezbytné pro výběr a správu příjmů za služby pacientům. Obvykle zahrnuje registraci a plánování, ověřování dat, kódování a vybírání plateb.
Kromě toho jsou součástí také úkony, jako je podávání pojistných událostí pojišťovnám, sledování plateb, využití revizí a zpracování remitencí. Tento systém se používá ve zdravotnictví, ale mohou jej využívat i logistické a výrobní společnosti.
Řízení výnosového cyklu (RCM) označuje finanční proces používaný zdravotnickými zařízeními ke sledování různých fází péče o pacienta.
Za tímto účelem sjednocuje klinické a komerční aspekty zdravotní péče pomocí administrativních údajů, včetně jména pacienta, demografie, dalších osobních údajů, přijaté léčby a názvu pojišťovny.
Výhody řízení výnosového cyklu
#1. Implementace RCM pomáhá poskytovatelům zdravotní péče identifikovat místo chyby, ke které došlo v rámci příjmového cyklu, a lokalizovat technické problémy, kterým lze předejít.
#2. RCM snižuje administrativní zátěž nemocnice tím, že zabraňuje zamítnutí reklamací a zjednodušuje interakci mezi pacienty a zdravotnickým personálem, což vede k uspokojivé zkušenosti.
#3. Sofistikovaný systém RCM vám umožňuje předcházet podvodům a zneužívání zdravotní péče. Získání přesné fakturace a usnadnění správného kódování zastaví úmyslné i neúmyslné podvody.
#4. Nepoctivost pacientů může být zodpovědná za podvody ve zdravotnictví, ke kterým může dojít ze dvou důvodů. Buď se zabývají krádeží lékařské identity, nebo poskytují nepravdivé informace. Obojímu se lze vyhnout během fáze před autorizací pomocí RCM.
#5. A konečně, RCM prospívá poskytovatelům zdravotní péče tím, že zvyšuje jejich celkové příjmy zdravotnických zařízení tím, že jim pomáhá vyhnout se zamítnutí reklamací, technickým chybám, vyšetřování podvodů a opožděným úhradám.
Hlavní části řízení výnosového cyklu
#1. Nejprve musí pacient projít plánem. Zde nemocnice shromažďují demografická a pojistná data pacientů, která mohou být později použita.
#2. Online ověření způsobilosti pojištění prostřednictvím zabezpečených kanálů je další fází RCM, která se často provádí jako další. Nemocnice to dělají, aby ověřily, zda má někdo nárok na konkrétní dávku.
#3. Kódování je další důležitou součástí řízení výnosového cyklu, protože je potřeba pro platby, úhradu lékařů, srovnávací měření, hodnocení kvality a obecný sběr lékařských dat. Nemocnice správně kódují pacienty pro úspěšné generování příjmů.
#4. Aby byla zajištěna přímá a bezproblémová úhrada, musí nemocnice řádně podat a předložit žádosti. Pracovníci RCM musí podat bezchybnou reklamaci, aby zajistili, že plátce vrátí peníze včas.
#5. Někdy zdravotní plán nepokrývá všechny lékařské služby, které pacient využil. Profesionálové zapojení do RCM musí kontaktovat pojišťovnu, provést potřebné úpravy a zaevidovat chyby během vyúčtování.
#6. Řízení odmítnutí je nedílnou součástí RCM. Během zamítnutí reklamace musí profesionálové RCM zasáhnout, aby vyřešili chyby v kódování a včas znovu podali reklamaci.
Jak funguje proces RCM?
Systém řízení výnosového cyklu funguje v následujících krocích:
Plánování
Pro jakýkoli cyklus příjmů hraje plánování zásadní roli. Zjednodušený proces plánování, který zahrnuje e-mailová a SMS upozornění, bude generovat příjmy pro poskytovatele zdravotní péče a zároveň nabízet kvalitní služby.
Plánování by mělo být flexibilní a zaměřené na pohodlí pacienta. V opačném případě budou vysoké počty nedostavení se a výrazně negativní doporučení lékařů.
Předběžná registrace pacienta
Předběžná registrace zajišťuje, že poskytovatel zdravotní péče, nemocnice, může svým pacientům poskytnout bezproblémový zážitek. Během tohoto procesu zadává operátor softwaru RCM důležitá data, jako je jméno, adresa, platební režim, jméno pojistitele a anamnéza.
Fáze předběžné registrace pomáhá nemocnici změřit kapacitu likvidity pacienta.
Registrace pacienta
Během tohoto procesu se shromažďují všechna potřebná data o pacientovi. V případě jakékoli chyby ve formuláři vyplněném pacientem jej personál neprodleně vyzve k nápravě. Bez nápravy by nemocnice mohly trpět dlouhými prodlevami při snaze získat odškodnění od plátců.
Zachyťte a nabijte vstup
V této fázi lékařského vyúčtování poskytovatelé zdravotní péče zdokumentují služby, které by pacientům nabídli, a následně zasílají poplatky pojišťovnám. Tento krok, známý také jako integrita tržeb, je nezbytný z pohledu řízení cyklu tržeb, protože zajišťuje, že nemocnice obdrží celkovou kompenzaci.
Řízení využití
Dále zdravotní pojišťovny prověřují žádost nemocnic o lékařské ošetření. Cílem tohoto přezkumu je potvrdit, zda pojistitel kryje požadované lékařské služby. Tento krok navíc pomáhá nemocnicím vyhodnotit, zda je navrhovaná léčba vhodná.
Lékařské kódování
Zdravotní středisko poskytuje tisíce služeb. Zasílání formulářů pojistné události v písemném popisu je tedy nemožné. Místo toho odborníci na fakturaci v lékařství používají alfanumerické kódy k reprezentaci různých postupů, laboratorních testů, elektronického předepisování atd.
Protože kódování přímo souvisí s akceptací reklamace, musí provozovatel RCM přijmout zvláštní opatření.
Ověření způsobilosti a výhod
Zpožděné platby, nezaplacení a chyby při vyúčtování přímo souvisí s výhodami a ověřením způsobilosti. V době předběžné registrace by měl výkonný orgán řízení příjmového cyklu ověřit pojistnou smlouvu. Operátor by měl požádat pacienta, aby šel s platbou v hotovosti, pokud je neplatná.
Podání reklamace
V této fázi fakturační tým nemocnice předkládá žádosti o platbu pojistiteli sponzorovaných pacientů. Jakákoli chyba v reklamaci bude mít za následek nižší než skutečnou platbu faktury, zamítnutí faktury, rozsáhlé zkoumání atd.
Řízení odmítnutí
Je to fáze, kdy pojišťovny přijaté škody buď akceptují, nebo zamítnou. Účetní pracovníci analyzují platbu poskytovatele pojištění nebo plátce, aby zkontrolovali schválení nebo nesrovnalosti.
Pokud dojde k chybě, může být nárok přesměrován do clearingového centra k dodatečnému posouzení a schválení.
Sledování pojištění
Americká lékařská asociace (AMA) uvádí, že průměrná přesnost podání žádosti a zpracování je pouze 80 %. Nemocnice musí zaměstnávat další pracovníky, kteří budou prověřovat a sledovat poskytovatele pojištění, aby se vypořádali s neplacením, nedoplatkem a odmítnutím platby.
Fakturace a inkasa pacientů
Jakmile pacient dokončí léčbu, připraví se výpis na základě výpočtu zůstatků a závazků pacienta. V případě jakýchkoli neuhrazených účtů je nezbytné pečlivé sledování. Vzhledem k tomu, že počet vysoce odpočitatelných zdravotních programů roste, stávají se platby pacientů pro příjmy nemocnic stále důležitější.
Zaúčtování v hotovosti
Vedení nemocnice a účetní tým mohou vědět o efektivitě nemocničního lékařského fakturačního systému pouze tehdy, když se hotovost odráží v účetních knihách. Systém účtování může být automatizovaný a manuální. Velké nemocnice používají automatizované elektronické zaúčtování hotovosti, aby se vyhnuly lidským chybám.
Hlášení
Nahlášením mohou nemocnice zůstat na správné cestě a vyhnout se nákladným chybám. Organizace by však měly mít ve svém RCM nástroje pro podávání zpráv o kvalitě. Tyto aplikace zabudované do fakturačního systému dokážou rychle identifikovat běžné chyby ovlivňující výnosy z dlouhodobého hlediska.
Kromě toho usnadňuje efektivní fungování procesu řízení výnosového cyklu.
Zlepšení efektivity podniku pomocí RCM
Přesný sběr dat
Jakmile začnete používat systém RCM ve vašem zdravotnickém zařízení, sběr dat se spustí během plánování. Stejné údaje lze použít v následujících fázích zdravotní péče: registrace, fakturace a platba.
Vyhněte se zamítnutí reklamací
Použití RCM pomůže snížit počet zamítnutých nároků. Vzhledem k tomu, že tento systém dokáže přesně určit hlavní příčinu a odepřená množství, nemocnice mohou snadno najít míru zamítnutí a vzorce pro kontrolu a dodržování.
Využití technologie EHR
Systém EHR podporuje přesné zpracování dat a zefektivňuje další procesy, jako je kódování a reklamace. Řízení výnosového cyklu zahrnuje používání EHR; profesionálové a nemocnice tak mohou využívat rychlého zpracování dat pacientů.
Dodržujte směrnice MKN-11
ICD 11, Mezinárodní klasifikace nemocí podle WHO, vstoupila v platnost v lednu 2022. RCM vám pomůže bezproblémově začlenit tento systém do vašeho systému a snížit rozsah chyb.
Hlavní výzvy procesu RCM
#1. Aby bylo možné systém RCM správně zavést do vaší organizace, musí vaši zaměstnanci projít přísným školením se strmou křivkou učení.
#2. I když můžete shromažďovat údaje o pacientech prostřednictvím systému správy příjmů, je to k ničemu, pokud je neanalyzujete. K tomuto účelu navíc potřebujete vyškoleného datového analytika.
#3. Dodržování standardů HIPAA je nezbytné pro nemocnice, které chtějí implementovat strategii RCM. V opačném případě se mohou stát obětí soudních sporů o podvody a zneužití.
#4. Velká část příjmů nemocnic pochází z přímých plateb pacientů bez pojištění. Shromažďování zůstatku pacientů se často stává z různých důvodů časově náročným procesem. Mnoho nemocnic však zavádí plány plateb předem a zásady pro rychlé platby.
#5. Pro RCM potřebují nemocnice robustní infrastrukturu založenou na technologiích pro fakturaci a další procesy. Vyžaduje také integraci s EHR a zařízením pro správu registrace, účtování, plateb a výkaznictví pod jednou střechou.
#6. Jakmile jste součástí systému RCM, musíte určité věci pravidelně sledovat. V opačném případě nebudou inkasní dopisy, odvolání a platební plány okamžitě zodpovězeny.
Faktory ovlivňující řízení výnosového cyklu
Software RCM
Použití automatizovaného softwaru RCM zefektivňuje celý proces a snižuje pravděpodobnost chyb. Poskytovatelé zdravotní péče mohou nasadit specializované systémy RCM, které sjednotí všechny kroky pod jednou střechou – od vytváření elektronických zdravotních záznamů (EHR) až po ukládání lékařských účtů.
Online systémy
S webovými službami mohou nemocnice bezproblémově zlepšit fakturační a platební procesy a zároveň vyhovět dalším požadavkům pacientů. Používání online RCM znamená kontrolu ověření způsobilosti pojištění v reálném čase, snížení rizik odmítnutí a lepší komunikaci mezi pacientem a poskytovatelem.
Aktualizované předpisy
Předpisy zdravotnického průmyslu se časem vyvíjejí, aby odrážely aktualizované vládní a mezinárodní politiky. Poskytovatelé zdravotní péče proto musí být také flexibilní, aby s ním udrželi krok. Mohou tak pacientům poskytovat tu nejlepší péči a hladce vybírat příjmy.
Vnitřní a vnější faktory
Kromě výše uvedených bodů ovlivňují výběr příjmů vždy různé vnitřní a vnější faktory. I když je možné kontrolovat interní faktor, jako je objem pacientů a poplatky za služby, řízení externí dynamiky, jako je kontrola pojistných událostí, může být obtížné.
Osvědčené postupy pro správu výnosového cyklu
Registrace
Zaměstnanci by měli v této fázi zkontrolovat pojištění pacienta a další dávky. Nezbytná je také diskuse o způsobu platby a získání předchozího povolení pro konkrétní postupy.
Podání reklamace
Přesné kódování prostřednictvím softwaru RCM by mělo být provedeno před odesláním žádostí pacientům o poskytnuté služby. Hledejte také nekonzistence v kódování, abyste snížili pravděpodobnost zamítnutí reklamací.
Fakturace
Pomocí softwaru RCM vygenerujte přesný účet a nabídněte pacientovi režim elektronické platby.
Řízení odmítnutí
Tým RCM musí zkontrolovat všechny nezpracované reklamace. Mělo by to poskytnout určité vzory, kterým se můžete v budoucnu vyhnout.
Sbírky
Určení zaměstnanci musí důsledně sledovat nevyřízené platby jak pojistitele, tak pacienta. Aby nemocnice ulehčila pacientovi zátěž související s inkasem, musí nabídnout pohodlné platební možnosti a předem stanovit jasná očekávání.
Hlášení
Zaměstnanci potřebují generovat personalizované zprávy o KPI, finančních datech a dalších manažerských informacích, aby pomohli nemocnicím vyřešit problémy s příjmy a splnit jejich cíle.
Řízení výnosového cyklu: budoucnost
Podle Becker’s Healthcare’s nedávná recenze e-knih, Healthcare IT a CorroHealth oznámily, že do roku 2025 již RCM nezůstane jako funkce back office. Místo toho se stane nedílnou součástí sektoru poskytování zdravotních služeb.
Elektronická kniha také navrhuje následující vylepšení v procesu nebo nástrojích RCM:
- Vyšší míra zavádění umělé inteligence (AI).
- Více nemocnic nahradí manuální autorizace elektronickými schvalováními
- Integrace nových platebních metod
- Vývojáři nástrojů RCM budou vydělávat dividendy z investic, jako je AI, upravené procesy a talentovaní zaměstnanci
Další zpráva z Spojenecký průzkum trhu naznačuje, že tržní kapitalizace řízení výnosového cyklu by mohla do roku 2030 vzrůst až na 329,71 miliardy dolarů.
Závěr
Systém řízení výnosového cyklu umožňuje poskytovatelům zdravotní péče nabízet svým pacientům holistické služby a přitom neztrácet své příjmy. Připravuje také cestu pro bezproblémovou komunikaci mezi pacienty a poskytovateli.
Tento článek pojednává o všem, co potřebujete vědět o RCM, abyste se mohli informovaně rozhodnout před výběrem jakéhokoli nástroje RCM pro vaši organizaci. Kromě toho pro vás bude přínosem i znalost zdravotnických CRM řešení pro nemocnice.