Správa finančního cyklu, často označovaná zkratkou RCM (z anglického Revenue Cycle Management), je klíčovým prvkem pro prosperitu jakéhokoli zdravotnického zařízení.
Každá organizace poskytující zdravotní péči potřebuje mít pod kontrolou finanční toky. Efektivní RCM dává zdravotnickým zařízením kontrolu nad jejich příjmy.
Nyní se podrobněji podíváme na RCM, včetně jeho složek, kladů, výzev a budoucího vývoje.
Co je to finanční cyklus a jak se řídí?
Finanční cyklus zahrnuje všechny administrativní a klinické procesy, které jsou nezbytné pro získávání a řízení finančních prostředků za služby poskytované pacientům. Typicky zahrnuje registraci a plánování návštěv, ověřování údajů, kódování výkonů a inkaso plateb.
Součástí jsou také procesy, jako je odesílání pojistných událostí pojišťovnám, sledování plateb, provádění revizí a zpracování platebních příkazů. Tento systém se uplatňuje ve zdravotnictví, ale může být použit i v logistice nebo výrobních firmách.
Řízení finančního cyklu (RCM) je finanční postup, který zdravotnická zařízení používají pro sledování různých fází péče o pacienta.
Zjednodušeně řečeno, propojuje klinické a komerční aspekty zdravotní péče s administrativními daty, jako je jméno pacienta, jeho demografické údaje, další osobní informace, poskytnutá léčba a údaje o pojišťovně.
Jaké výhody přináší správa finančního cyklu?
#1. Zavedení RCM umožňuje zdravotnickým pracovníkům identifikovat chyby, které se objevují v průběhu finančního cyklu, a řešit technické problémy, kterým lze předejít.
#2. RCM snižuje administrativní zátěž nemocnic tím, že eliminuje odmítnuté nároky a usnadňuje komunikaci mezi pacienty a zdravotnickým personálem, čímž se zvyšuje spokojenost.
#3. Důmyslný systém RCM pomáhá předcházet podvodům a zneužívání ve zdravotnictví. Zajištění přesné fakturace a správného kódování zabraňuje jak úmyslným, tak neúmyslným podvodům.
#4. Nečestné jednání pacientů je častou příčinou podvodů ve zdravotnictví, které může nastat ze dvou důvodů. Buď se jedná o krádež lékařské identity, nebo o poskytování nepravdivých údajů. RCM v předautorizační fázi umožňuje oběma těmto situacím předejít.
#5. A v neposlední řadě, RCM je přínosem pro poskytovatele zdravotní péče, protože zvyšuje celkové příjmy zdravotnických zařízení tím, že pomáhá vyhnout se odmítnutí nároků, technickým pochybením, vyšetřování podvodů a zpožděným platbám.
Hlavní komponenty správy finančního cyklu
#1. Prvním krokem je plánování návštěvy pacienta. Nemocnice v této fázi shromažďuje demografické a pojistné údaje, které jsou dále používány.
#2. Online ověření pojištění prostřednictvím zabezpečených kanálů je další fází RCM, která se často provádí bezprostředně poté. Nemocnice si tak ověřují, zda má pacient nárok na konkrétní výhody pojištění.
#3. Kódování je další významnou součástí správy finančního cyklu. Je nezbytné pro platby, úhrady lékařů, srovnávací analýzy, hodnocení kvality a obecné shromažďování lékařských dat. Správné kódování výkonů je pro nemocnice zásadní pro úspěšné generování příjmů.
#4. Pro zajištění bezproblémového a včasného proplácení musí nemocnice správně odeslat a předložit žádosti o proplacení. Pracovníci RCM se musí postarat o bezchybné podání žádosti, aby zajistili, že plátce provede včasnou úhradu.
#5. Někdy zdravotní pojištění nepokrývá všechny lékařské služby, které pacient využil. Pracovníci RCM musí kontaktovat pojišťovnu, provést případné korekce a opravit chyby ve vyúčtování.
#6. Správa odmítnutí je nedílnou součástí RCM. V případě odmítnutí nároku musí pracovníci RCM intervenovat, aby vyřešili chyby v kódování a včas opětovně odeslali žádost.
Jak probíhá proces RCM?
Systém řízení finančního cyklu funguje v následujících krocích:
Plánování
Pro každý finanční cyklus je plánování klíčové. Zjednodušený proces plánování, který zahrnuje e-mailová a SMS upozornění, vytváří příjmy pro poskytovatele zdravotní péče a zároveň nabízí kvalitní služby.
Plánování by mělo být flexibilní a zaměřené na pohodlí pacienta, jinak hrozí vysoká neúčast a negativní ohlasy.
Předregistrace pacienta
Předběžná registrace zajišťuje, že poskytovatel zdravotní péče, respektive nemocnice, může svým pacientům poskytnout bezproblémový zážitek. Během tohoto procesu operátor RCM zadává do systému důležité údaje, jako je jméno, adresa, způsob platby, jméno pojišťovny a anamnéza.
Fáze předběžné registrace pomáhá nemocnici zjistit, jaká je likvidita pacienta.
Registrace pacienta
V průběhu tohoto kroku se shromažďují veškeré potřebné informace o pacientovi. Pokud se ve formuláři vyplněném pacientem objeví jakákoli chyba, personál pacienta neprodleně vyzve k nápravě. Pokud by k nápravě nedošlo, mohly by nemocnice čelit dlouhým prodlevám při snaze získat od plátců kompenzaci.
Záznam výkonů a zadávání poplatků
V této fázi vyúčtování lékařské péče poskytovatelé zdravotní péče zaznamenávají služby, které poskytli pacientům, a následně posílají poplatky pojišťovnám. Tento krok, známý také jako integrita tržeb, je z hlediska řízení finančního cyklu klíčový, protože zajišťuje, že nemocnice obdrží plnou kompenzaci.
Řízení využití
Dále zdravotní pojišťovny posuzují žádost nemocnic o lékařské ošetření. Cílem tohoto posouzení je ověřit, zda pojišťovna hradí požadované lékařské služby. Kromě toho tento krok pomáhá nemocnicím posoudit, zda je navrhovaná léčba vhodná.
Lékařské kódování
Zdravotnické zařízení poskytuje tisíce různých služeb. Proto není možné zasílat formuláře o pojistných událostech v písemné podobě. Místo toho odborníci na fakturaci v lékařství používají alfanumerické kódy k reprezentaci různých postupů, laboratorních testů, elektronických receptů atd.
Vzhledem k tomu, že kódování má přímý vliv na přijetí nároku, musí pracovníci RCM věnovat kódování zvláštní pozornost.
Ověření způsobilosti a výhod
Zpoždění plateb, neplacení a chyby ve vyúčtování jsou přímo spojené s ověřením způsobilosti a výhod. Již ve fázi předběžné registrace by měl pracovník RCM ověřit pojistnou smlouvu. Pokud je smlouva neplatná, měl by operátor požádat pacienta o úhradu v hotovosti.
Podání nároku
V této fázi fakturační tým nemocnice předkládá žádosti o platbu pojišťovnám, které sponzorují pacienty. Jakákoli chyba v nároku má za následek nižší než očekávanou platbu faktury, odmítnutí faktury, zdlouhavé šetření atd.
Řízení odmítnutí
V této fázi pojišťovny žádosti o náhradu buď akceptují, nebo zamítnou. Pracovníci oddělení účetnictví analyzují platby od poskytovatele pojištění nebo plátce, aby zkontrolovali schválení nebo nesrovnalosti.
V případě chyby může být nárok odeslán do zúčtovacího centra k dalšímu posouzení a schválení.
Sledování pojištění
Americká lékařská asociace (AMA) uvádí, že průměrná přesnost podání a zpracování nároků je pouhých 80 %. Nemocnice musí najímat další pracovníky, kteří budou prověřovat a sledovat pojišťovny, aby se vypořádaly s neplacením, nedoplatkem a odmítnutím plateb.
Fakturace a inkaso od pacientů
Po ukončení léčby pacienta se připravuje vyúčtování na základě výpočtu zůstatků a závazků pacienta. V případě jakýchkoli nezaplacených účtů je nutné pečlivé sledování. Vzhledem k tomu, že počet zdravotních programů s vysokou spoluúčastí se zvyšuje, stávají se platby od pacientů pro příjmy nemocnic stále důležitější.
Zaúčtování hotovosti
Vedení nemocnice a účetní tým mohou zjistit, jak efektivní je lékařský fakturační systém nemocnice, teprve tehdy, když se hotovost objeví v účetních knihách. Systém zaúčtování může být automatizovaný nebo manuální. Velké nemocnice využívají automatizované elektronické zaúčtování hotovosti, aby se vyhnuly lidským chybám.
Vytváření výkazů
Vytváření reportů pomáhá nemocnicím udržet směr a vyhnout se nákladným chybám. Organizace by však měly mít v rámci svého RCM nástroje pro podávání zpráv o kvalitě. Tyto aplikace zabudované do fakturačního systému jsou schopny rychle odhalit běžné chyby, které dlouhodobě ovlivňují příjmy.
Kromě toho usnadňují efektivní fungování procesu řízení finančního cyklu.
Jak RCM zvyšuje efektivitu podniku
Přesné shromažďování dat
Jakmile ve svém zdravotnickém zařízení začnete používat systém RCM, shromažďování dat se spustí již v průběhu plánování. Stejná data se používají i v dalších fázích zdravotní péče: při registraci, fakturaci i platbě.
Prevence odmítnutí nároků
Používání RCM pomáhá snížit počet odmítnutých nároků. Protože tento systém dokáže přesně určit hlavní příčinu a odmítnutou částku, mohou nemocnice snadno zjistit míru odmítnutí a vzorce pro kontrolu a dodržování.
Využití technologie EHR
Systém EHR podporuje přesné zpracování dat a zefektivňuje další procesy, jako je kódování a podávání nároků. Správa finančního cyklu zahrnuje používání EHR; odborníci a nemocnice tak mohou využívat rychlého zpracování dat o pacientech.
Dodržování směrnic MKN-11
MKN-11, Mezinárodní klasifikace nemocí podle WHO, vstoupila v platnost v lednu 2022. RCM pomáhá bezproblémově začlenit tento systém do vašeho provozu a minimalizovat chyby.
Hlavní problémy v procesu RCM
#1. Aby bylo možné systém RCM ve vaší organizaci správně zavést, musí vaši zaměstnanci absolvovat důkladné školení, které je pro ně poměrně náročné.
#2. I když můžete shromažďovat data o pacientech prostřednictvím systému správy příjmů, je to k ničemu, pokud je neanalyzujete. Proto potřebujete i vyškoleného datového analytika.
#3. Dodržování standardů HIPAA je pro nemocnice, které chtějí zavést strategii RCM, nezbytné. V opačném případě se mohou stát obětí soudních sporů týkajících se podvodů a zneužití.
#4. Velká část příjmů nemocnic pochází z přímých plateb pacientů bez pojištění. Shromažďování zůstatků od pacientů se z mnoha důvodů často stává časově náročným procesem. Mnoho nemocnic však zavádí plány plateb předem a pravidla pro včasné platby.
#5. Pro RCM potřebují nemocnice robustní infrastrukturu založenou na technologiích pro fakturaci a další procesy. Vyžaduje také integraci s EHR a zařízením pro správu registrace, účtování, plateb a výkaznictví pod jednou střechou.
#6. Jakmile jste součástí systému RCM, musíte určité věci pravidelně sledovat. V opačném případě nebudou dopisy s upomínkami, odvolání a splátkové kalendáře vyřizovány včas.
Faktory ovlivňující řízení finančního cyklu
Software RCM
Používání automatizovaného softwaru RCM zefektivňuje celý proces a snižuje pravděpodobnost chyb. Poskytovatelé zdravotní péče mohou nasadit specializované systémy RCM, které sjednotí všechny kroky pod jednou střechou – od vytváření elektronických zdravotních záznamů (EHR) až po ukládání lékařských účtů.
Online systémy
Díky webovým službám mohou nemocnice bez problémů zlepšit procesy fakturace a plateb a zároveň uspokojit další požadavky pacientů. Používání online RCM znamená kontrolu ověření způsobilosti pojištění v reálném čase, snížení rizik odmítnutí a lepší komunikaci mezi pacientem a poskytovatelem.
Aktualizované předpisy
Předpisy ve zdravotnictví se časem vyvíjejí tak, aby odrážely aktualizované vládní a mezinárodní politiky. Poskytovatelé zdravotní péče proto musí být flexibilní a držet krok s vývojem. Mohou tak pacientům poskytovat tu nejlepší péči a hladce vybírat příjmy.
Vnitřní a vnější faktory
Kromě výše uvedených bodů ovlivňují výběr příjmů vždy různé vnitřní a vnější faktory. Zatímco je možné řídit interní faktory, jako je objem pacientů a poplatky za služby, správa externích vlivů, jako jsou audity pojišťoven, může být obtížná.
Doporučené postupy pro správu finančního cyklu
Registrace
V této fázi by zaměstnanci měli zkontrolovat pojištění pacienta a další výhody. Klíčové je také projednání způsobu platby a získání předchozího souhlasu pro konkrétní postupy.
Podání nároku
Před odesláním žádostí o platbu za služby poskytnuté pacientům je nezbytné zajistit přesné kódování pomocí softwaru RCM. Hledejte také nesrovnalosti v kódování, abyste snížili pravděpodobnost odmítnutí nároků.
Fakturace
Pomocí softwaru RCM vygenerujte přesné vyúčtování a nabídněte pacientovi elektronickou platbu.
Řízení odmítnutí
Tým RCM musí zkontrolovat všechny nezpracované nároky. Měl by identifikovat určité vzorce, kterým se lze v budoucnu vyhnout.
Inkaso
Určení zaměstnanci musí důsledně sledovat veškeré neuhrazené platby jak pojišťoven, tak i od pacientů. Aby nemocnice usnadnila pacientovi inkasní proces, musí nabídnout pohodlné platební možnosti a předem jasně stanovit očekávání.
Vytváření reportů
Zaměstnanci potřebují vytvářet individuální zprávy o KPI, finančních datech a dalších manažerských informacích, aby pomohli nemocnicím řešit problémy s příjmy a splňovat jejich cíle.
Řízení finančního cyklu: budoucnost
Podle nedávné recenze e-knih společnosti Becker’s Healthcare a společností Healthcare IT a CorroHealth se do roku 2025 RCM přestane vnímat jako podpůrná funkce. Místo toho se stane nedílnou součástí sektoru poskytování zdravotnických služeb.
Elektronická kniha rovněž navrhuje následující zlepšení v procesech nebo nástrojích RCM:
- Rozšíření využití umělé inteligence (AI).
- Větší počet nemocnic nahradí manuální autorizace elektronickými schváleními
- Zavedení nových platebních metod
- Vývojáři nástrojů RCM budou profitovat z investic do AI, zdokonalených procesů a kvalifikovaných zaměstnanců
Další zpráva od Allied Market Research naznačuje, že tržní kapitalizace správy finančního cyklu by mohla do roku 2030 vzrůst až na 329,71 miliardy dolarů.
Závěr
Systém řízení finančního cyklu umožňuje poskytovatelům zdravotní péče nabízet svým pacientům komplexní služby a zároveň si udržovat své příjmy. Připravuje také cestu pro bezproblémovou komunikaci mezi pacienty a poskytovateli.
Tento článek pojednává o všem, co potřebujete vědět o RCM, abyste se mohli informovaně rozhodnout, než si pro svou organizaci vyberete jakýkoli nástroj RCM. Kromě toho vám může být užitečná i znalost řešení CRM pro zdravotnická zařízení.